白志诚教授:本草扶肾三部曲对肾病治疗的意义

发布日期:2017-12-27

  肾脏是人体的重要器官,具有排泄代谢废物、调节水电解质酸碱平衡和内分泌功能,对维持机体内环境的稳定起着重要的作用。肾脏病的种类繁多,包括急慢性肾炎、肾病综合征、肾衰竭、尿毒症等肾脏疾病。而北京联科中医肾病医院的肾小球三分法可根据肾病患者的各项检测结果进行综合分析,再通过该方法对机体肾小球的健康、病变、死亡三类的具体占比进行划分,为后期采取精准治疗提供了科学的依据。

  目录

  一、 肾脏病述

  二、病因病机分析

  三、肾小球“三分法”介绍

  (一)背 景

  (二)概 述

  (三)诊断依据

  (四)临床意义

  四、肾小球“三分法”特色

  (一)1+N模式

  (二)肾病治疗三部曲

  五、肾小球“三分法”优势

  一、肾脏病概述

  肾脏是人体的重要器官,具有排泄代谢废物、调节水电解质酸碱平衡和内分泌功能,对维持机体内环境的稳定起着重要的作用。肾脏病的种类繁多,包括慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰竭、肾囊肿(多囊肾)、糖尿病肾病、高血压肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、小儿肾病等。肾脏病是由病毒感染、细菌感染、肾毒性药物、遗传及不良的生活习惯等多种因素导致的免疫系统疾病。可根据种类病种的不同,表现出的症状也不尽相同。常见症状有水肿、高血压、尿少或无尿、多尿、尿频、血尿、尿中泡沫增多、腰酸痛及其他一些全身性症状。`

  (图1-1 肾脏解剖图)

  二、病因病机分析

  宋代陈无择“三因”学说是对中医病因的概况,即六淫邪气为外因;五脏情志所伤为内因;饮食劳倦、跌扑金刃及虫兽所伤为不内外因。肾病病因多种多样,如六淫、七情、饮食、劳逸、房劳、药毒等多种内外因素均可致病,而且在疾病的发生演变过程中,病因与其病理产物常常互相作用、互为因果。肾主水,藏精,为先天之本,而膀胱与肾相表里,为州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。,所以肾脏疾病中,津液代谢失调,气血紊乱为其主要和常见病机。根据肾脏病的病变部位和临床来看,它分为原发性和继发性。

  原发性肾小球疾病:是指病损局限于肾小球或主要是肾小球损害的一组肾脏病,大多是由于细菌、病毒感染、免疫系统功能异常等多种病因诱发。包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾小球肾炎、IgA肾病。中医认为,其主要是因先天禀赋不足,七情内伤或后天饮食失节,劳逸失宜、感受外邪、脾肾亏虚而致。

  继发性肾小球疾病:是由全身性疾病累及肾脏而引起,是全身系统性疾病的一部分。包括系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎。中医认为,其主要是素体虚弱、肝肾亏虚、气阴两虚、脉络瘀阻,再加之感受外邪、过度疲劳、情志失调,药物所伤,病程日久导致正气受损、气阴不足,气血阴阳俱虚。

  急性肾衰竭:是一组以肾小球滤过率迅速下降为特点的临床综合征。临床表现为体内代谢废物、水、电解质及酸碱平衡紊乱。中医认为,其多与外感六淫疫毒、内伤饮食情志、失血失液、中毒虫咬等因素有关。本病起病急,变化迅速,故本病的病理性质总属本虚标实。初期多为火热湿毒瘀浊之邪,影响其通调水道的功能,以湿热为主;至后期,以脏腑虚损、气血亏虚为主。

  慢性肾衰竭:是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退,直至功能丧失所出现的一系列临床症状和水、电解质、酸碱平衡失调、内分泌功能紊乱等一组综合征。中医认为,慢性肾衰是由多种肾脏疾患转化而来,因其发病不同,分别归属于中医“癃闭”“关格”“虚劳”“溺毒”“腰痛”“水肿”等范畴,可由水肿、淋证、尿血、消渴、眩晕等多种疾病发展而来,由于其病程迁延,病情错综复杂,是正虚和邪实比较突出的阶段,正虚主要是脾肾二脏虚损,逐渐波及其他脏腑;邪实主要与湿浊、湿热、瘀血、水停等密切相关。

  三、肾小球“三分法”介绍

  (一)背 景

  肾小球“三分法”是由我院学科专家组白志诚主任,经过几十年的临床经验总结,针对肾脏主要组成部分,具有血液过滤功能的肾小球进行的深入研究,对肾小球定量基础上发生的病变程度和预后效果进行量化评估,在肾脏病诊疗领域取得了重大突破,并在临床运用上得到了良好的验证,该方法对于急、慢性肾功能衰竭、原发性和继发性肾小球疾病患者效果尤为显著,在延缓慢性肾病发展到尿毒症方面起到了重要的指导意义。

  白志诚,副主任医师、海军大校军衔、中华医学会理事。1947年出生于中医世家,幼时随父行医,十七岁入伍为卫生兵。1976年毕业于新中国的第一所军医高等学府第一军医大学,在海军卫生战线从事中西医肾脏病的临床研究工作近40载。曾任解放军健康杂志编委,人民军医杂志审编,海军卫生报主编等职,在中华医学杂志、人民军医等各种医疗杂志发表论文20余篇,并撰写大量医学科普文章。白志诚主任一生都奋战在医疗前线,心系患者服务军民,以精湛的医疗技术、良好的医德医风,受到了患者的尊敬和一致好评。

  (二)概 述

  我院学科专家组白志诚主任结合几十年临床与总结,研究出的肾小球“三分法”。该方法根据肾脏病的临床和病理分析,提出把肾小球分为:健康肾小球、病变肾小球和死亡肾小球三类。正常人的肾小球只有一类,为健康肾小球,即“一分法”;老年人的肾小球,有健康的肾小球,同时也有生理性死亡的肾小球,即“二分法”;肾病患者的肾小球,有健康肾小球、死亡肾小球,还有病变肾小球,此为“三分法”。根据各项检测结果进行综合分析,再通过该方法对机体肾小球的健康、病变、死亡三类的具体占比进行划分,为后期采取精准治疗提供了科学的依据。

  该方法可适用于各类肾脏病诊疗的全周期,通过“中医辨证分型”、“西医精准检测”、“病变和预后评估”和“中西医综合治疗”四套完善体系对每位肾病患者进行个性化的综合诊疗,对肾小球病变程度和预后做出科学的数据量化预测,根据患者评估结果,采取针对性的中西医结合的最优治疗方案。该方法针对急慢性肾炎、肾功能不全、急慢性肾功能衰竭等疾病,遵循中医脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、络病辨证等中医治疗理论,根据肾系疾病不同临床分期类型,制定了中医的辩证治疗方案,通过中药内服、离子导入、静脉注射、直肠灌注、中药药浴等多途径综合治疗各类肾系疾病,最终达到活血、排毒、扶肾的目的,从源根上有效治疗各种不同类型的肾系疾病。

  (三)诊断依据

  肾单位是肾脏的基本单位。每个肾脏约有130万个肾单位,也就是说一个正常的人,有两个肾脏,总共有大约260万个肾小球。部分肾组织发生病变时可通过其他肾单位进行代偿,因而肾脏具有很强的代偿功能。肾单位由肾小体和与之相连的肾小管构成,作为人体血液过滤器的肾小球,是泌尿系统疾病的重要部分,它可以将体内血液中的废弃物过滤出来排出体外。肾小球结构和功能的改变在肾脏疾病中具有非常重要的意义。

  肾小球由血管球和肾球囊构成。血管球始于肾小球入球小动脉,进入肾小球后形成5~8个初级分支。初级分支再分出数个分支,总共形成20~40个盘曲的肾小球毛细血管袢。初级分支及其所属分支构成血管球的小叶和节段。肾小球毛细血管壁为滤过膜,由内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成。

  (图1-2 肾小球正常结构示意图)

  (图1-3 尿的形成过程示意图)

  科学依据与区别:肾穿刺活检术(肾穿刺)VS 肾小球三分法

  肾活检病理检查作为肾脏疾病诊断的重要手段,包括光镜、免疫荧光/免疫组化、电镜三部分,三者在标本处理、染色和观察项目各不相同,病理工作者按专家共识要求,对肾活检病理组织形态学病变进行规范化描述和展示,在紧密结合临床和实验室各项数据基础上,提供基于病因和发病机制的肾活检病理诊断报告,更好地指导临床诊断、治疗和预后判断。肾小球三分法的诊断结果和临床意义与肾穿刺有异曲同工之处,区别在于肾穿刺属于创伤性的检测手段,而肾小球三分法则是根据患者各类检测数据,再结合中医的四诊八纲,给出的综合性评估结果,无需创伤性的检测方式,可在任何患病阶段进行持续性的预估诊断。

  (肾穿刺报告对于病变的描述和展示,参见图1-5、图1-6、图1-7)

  (图1-4 肾穿刺活检术操作示意图)

  (图1-5 光学显微镜下肾活检组织形态学病变描述)

  (图1-6 免疫荧光显微镜下肾活检组织形态学病变描述)

  (图1-7 电子显微镜下肾活检组织形态学病变描述)

  肾小球“三分法”把肾小球分为三类:健康肾小球、病变肾小球和死亡肾小球。一般正常的健康人群,由于尿量充足、身体排毒功能强,所以此类人群以健康肾小球为主。随着年龄的增长,肾小球功能也会相应的衰退和死亡,被称为生理性死亡,通过肌酐水平、肾功能的水平可以判断。肾小球“三分法”中最重要的研究方向,是针对病变类肾小球,根据尿蛋白和潜血等相关检测数据进行综合诊断,如果患者表现出来蛋白和潜血越多,说明病变的肾小球越多,病情越严重;反之,则说明病变的肾小球越少;最后,会对健康肾小球、病变肾小球、死亡肾小球进行一个科学的数据化评估。

  (四)临床意义

  肾小球“三分法”在肾功能临床分期中的应用:

  人体的组织器官,为了抗外界破坏,都有很多种保护机制。例如肝脏可以完全再生,如果切掉部分或者肝遭受损伤后,残余的肝细胞接收机体给出的信号后就会快速生长,以补偿丢失、损伤的肝组织和恢复肝脏的生理功能。但是肾脏则不同,肾脏一旦切除或者肾小球死亡后,肾单位和肾小球是不可以修复或再生的。

  慢性肾功能衰竭是慢性肾脏病病情恶化进展到一定阶段的统称,并非是单一性的疾病名称。通常情况下,当血肌酐开始出现异常,往往提示患者的肾脏已经遭受了损害,开始进入肾功能衰竭的范围。肾小球“三分法”就有了它存在的实际意义,临床上根据肾功能损害的不同程度,可分为以下四期,肾小球三分法将根据各阶段检测数据参考,结合中医辨证、病程、病情、发病原因(内因\外因)等因素进行综合分析后,对于肾小球死亡程度、病变率、健康率做出相对量化的数值范围和对应的预后判断。

  1.肾功能代偿期——肌酐值133-177μmol/L,内生肌酐清除率(Ccr)降低,但在50mL/min以上,血尿素氮在9mmoL/L以下,一般无临床症状,又称肾储备功能减退期。 肾小球“三分法”认为在代偿期阶段,肾小球的死亡率大约占60%。拿肾移植举例,对于肾移植的供体,切除一个肾脏,等于死亡了50%的肾单位,但是由于肾小球的代偿功能极强,剩余的50%完全可以代替死亡肾小球工作,且肾小球滤过率也不会降低。一旦滤过率数值降低了,按照肾小球“三分法”进行保守估计,肾小球的死亡率也已经达到60%,肾小球的病变率、健康率需根据具体案例进行具体分析;在肾功能代偿期,若及时接受正规治疗,是完全可以实现临床有效诊疗。

  2.肾功能不全期——肌酐值177-442μmol/L,Ccr每分钟20—50mL,血尿素氮达9 mmoL/L (25mg/dL)以上,除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适,但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过多时临床症状加重,又称氮质血症期。 在这个阶段,以上各项数值开始突破正常值,肾小球硬化纤维化数量增多,肾脏损伤加重,肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍,预计肾小球的死亡率已经达到60%-75%,肾小球的病变率、健康率需根据具体案例进行具体分析;如果能得到及时、正规的治疗,仍有50%的概率可以实现临床有效诊断。

  3.肾功能衰竭期——肌酐值442-707μmol/L,Ccr每分钟10—20mL,血尿素氮17.9—21.4mmoL/L,肾小球硬化、肾小管-间质纤维化、肾血管纤维化等情形加重,肾脏功能损伤严重,贫血明显、夜尿增多、血肌酐、血尿素氮上升明显,并常有酸中毒。根据肾小球“三分法”进行评估,肾小球的死亡率在75%-85%之间,肾小球的病变率、健康率需根据具体案例进行具体分析。此时期,肾功能已经下降到了一个不可逆的阶段,每时每刻都有肾细胞被杀死。治疗重点,变成阻止肾细胞继续坏死,保护剩余的肾功能了,有些医院也已经开始建议患者进行血液透析。

  4.尿毒症终末期——肌酐值≥707umol/L,血尿素氮>21.4mmoL/L,Ccr每分钟<10mL。出现各种尿毒症症状,如剧烈恶心、呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味以及各种神经系统并发症,甚至昏迷,明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。根据肾小球“三分法”进行综合评估,此时期的肾脏损伤和肾小球死亡率已经超过90%。此阶段,肾脏体积大多萎缩至6cm以下,且基本丧失了产生尿液的功能。此时的诊疗意义已经变成了尽量维持患者正常生活,减少患者痛苦。

  临床分期肌酐值

  μmol/L内生肌酐清除率mL/min血尿素氮

  mmoL/L肾小球

  死亡率

  肾功能代偿期133~17750~80<950%~60%

  肾功能不全期177~44220~509~17.960%~75%

  肾功能衰竭期442~70710~2017.9~21.475%~85%

  尿毒症终末期≥707<10>21.4≥90%

  备注:肾小球的病变率、健康率需根据具体案例进行具体分析、评估。

  (图1-8 肾小球三分法的临床应用数据参考)

  四、肾小球“三分法”特色

  (一)1+N模式 多途径给药

  肾小球“三分法”,根据肾脏病临床分期的不同症状表现,主张在治疗阶段进行综合调节,通过多途径给药的方法以阻遏病势,延缓发展,且肾功能衰竭期在其病程中可导致多脏器受累,病机复杂,治疗难度较大,单一途径给药则势单力薄,见效较慢。因此采用综合调节,多途径给药,则有助于应对肾衰复杂多变的局面,以提高临床疗效。多年来,在临床实践中,白志诚主任探索出一套1+N综合治疗模式,其中“1”指中医内治法,一人一方,口服中药;N指中医外治法,多种辅助治疗方式,即中药外敷、静脉注射、直肠灌注、离子导入、中药熏蒸、药浴、透析等。针对肾病患者个人情况辩证后,结合肾小球三分法的科学评估,进行个体辨证施治,专家给出一人一方的口服中药;另外,再结合多种目前先进的高科技治疗形式进行同步辅助治疗,通过全方位、多手段的中西医综合治疗,用较短的时间取得最好的诊疗效果。

  (二)本草扶肾三部曲

  1. 活血——活血化瘀 调畅气血

  中医认为肾病是气虚血淤、邪实阻滞、气血失运所致,故临床治疗要以活血化瘀为首。目的是加强血液循环,疏通经络,调畅气血。通过科学配伍的纯中药,扩张血管、改善微循环、增加肾脏的灌注量,使体内流经的红血球和血浆增多。红血球主要功能携带氧气,红血球越多,等于给有病的肾小球在“吸氧”;血浆的功能是携带营养物质并含有大量药物,等于给有病的肾小球“输液”,从而起到治疗作用。

  2. 排毒——排除三浊 提高免疫

  通过多种形式的药物导入,有效降低体内尿素氮、肌酐、尿酸等代谢终产物,清除体内毒素和垃圾,减少尿蛋白和潜血漏出,纠正紊乱的肾脏环境。在活血的基础上增强自身免疫力,帮助血液在肾脏中的流动循环,吞噬肾脏组织沉积的免疫复合物,清除肾脏毛细血管内外的凝血,使病变的肾小球、肾小管、肾间质等肾脏基本单位恢复正常功能,提高肾小球的率过滤和肾脏的排毒功能。

  3. 扶肾——祛邪扶正 固本益肾

  肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之,是调节各个脏器功能的中心,平衡维系机体矛盾统一的主宰。肾小球“三分法”以修复病变肾小球,保护健康肾小球为治疗原则,采用各种中草药扶植肾的阳气,扶正祛邪,使肾脏运行环境得到改善,排毒功能都得以恢复,进而重建肾脏新陈代谢秩序,配合疏通经络、调畅气机、进一步激活并巩固肾脏功能。

  五、肾小球“三分法”优势

  (一)中医辨症,整体施治

  肾小球“三分法”以中医整体观和辨证论治思想为依据,结合个体差异,进行全面协调脏腑功能,调和阴阳气血,纠正机体免疫、体液、内分泌紊乱失衡状态,使人体内环境恢复平衡,快速修复病变类肾小球,保护健康肾小球,最大程度恢复肾功能。

  (二)科学评估,精准诊疗

  该方法通过全面的西医检测,综合各种数据对肾小球病变程度进行科学评估,并对患者预后做出客观判断和预期,通过对患者的个体化分析,运用中西医结合的方式,给出最优化、最精准的治疗方案,以达到预期的治疗效果。

  (三)内外同治,标本兼治

  该方法运用中医内治法、外治法同时施治,采用1+N模式,通过中药内服、离子导入、静脉注射、直肠灌注、中药熏蒸、药浴等多种给药方式进行内外综合治疗,内服外治双重作用快速修复和提升肾小球滤过功能,改善肾病表里内外症状,从根源上治疗肾脏病,达到活血、排毒、扶肾目的。

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